I medici autorizzati e le strutture ambulatoriali devono aderire alla convenzione tariffale per poter fatturare le loro prestazioni a carico di AINF, AM o AI. Tutti i fornitori di prestazioni autorizzati possono aderire alla convenzione che costituisce il riconoscimento di tutte le regolamentazioni contrattuali.

La FMH organizza la procedura di adesione e gestisce il relativo elenco. Con l’approvazione da parte del Consiglio federale la convenzione tariffale è unitaria per tutta la Svizzera.

Per la registrazione delle prestazioni si utilizza l’elenco delle prestazioni per tariffe mediche ambulatoriali (EPTMA). Le diagnosi vengono registrate secondo il sistema ICD-GM o il codice ticinese:

• per le sedute senza posizione trigger, si registrano le diagnosi secondo il sistema ICD-10-GM o il codice ticinese;
• per le sedute con posizione trigger, si registrano le diagnosi secondo il sistema ICD-10-GM;
• se presso un fornitore di prestazioni viene registrata, in un determinato giorno e per lo stesso paziente, almeno una seduta con una posizione trigger, per tutte le altre sedute dello stesso paziente in quel giorno civile le diagnosi devono essere documentate secondo il sistema ICD-10-GM.

Registrazione della diagnosi:

• La registrazione delle diagnosi si effettua in linea di principio a livello della seduta.
• Per i forfait ambulatoriali è necessario l'ICD-10 (terminale).
• Per il TARDOC occorre utilizzare l'ICD-10 (terminale), il codice ticinese compreso l'estensione CTM o una diagnosi in formato libero.

Registrazione delle prestazioni ambulatoriali:

• Si registrano esclusivamente prestazioni effettivamente erogate (diagnosi, terapia e prestazioni infermieristiche).
• Viene sempre registrata almeno una (1) prestazione principale.
• Se non viene effettuato un trattamento previsto, le relative prestazioni non vengono registrate.
• In caso di interruzioni dei trattamenti viene registrata soltanto la parte effettivamente effettuata.

Nell’ambito della convenzione tariffale viene nominato un gruppo di esperti paritetico per il monitoraggio, che tiene in considerazione in egual misura gli interessi dei fornitori di prestazioni e degli assicuratori. I loro compiti principali comprendono:

• il controllo dell’evoluzione rilevante ai fini tariffari nell’ambito delle assicurazioni infortuni, militare e invalidità;
• l’analisi dei dati relativi ai costi e ai casi del cockpit SCTM (più tardi SPIGES);
• il calcolo dei costi medi delle spese di cura per trimestre e caso, compresa la deduzione di fattori di correzione e dati salienti;
• la definizione di parametri unitari per l’applicazione di questi fattori di correzione (senza poteri decisionali);
• la preparazione di basi decisionali per i partner tariffali;
• l’ampliamento di parametri e criteri di differenziazione in relazione alla TARDOC e ai forfait ambulatoriali.

Il monitoraggio si riferisce esclusivamente a prestazioni a carico delle assicurazioni AINF, AM e AI e sarà effettuato a tempo indeterminato a partire dal 2026. L’unità statistica è un caso di una delle assicurazioni sopracitate.

Le rilevazioni vengono effettuate trimestralmente e sono strutturate secondo la data di erogazione della prestazione. I dati vengono distinti secondo:

• luogo di erogazione della prestazione (studio/ambulatori ospedalieri),
• ramo assicurativo (LAINF, LAM, LAI),
• tipo di tariffa (TARDOC, forfait ambulatoriali).

Il monitoraggio identifica scostamenti delle spese di cura medie dal corridoio definito (±1,5 % / -1,0 %), sulla base dell’anno indice 2025. Nel caso di superamento dei valori soglia in due trimestri consecutivi il gruppo di esperti è tenuto a proporre entro tre mesi delle misure per invertire la tendenza.

La valutazione si basa solo su trimestri con una copertura dati di almeno il 90%. Per lo svolgimento di questo compito possono intervenire persone dall’esterno.

Per l’introduzione dei nuovi modelli tariffari ambulatoriali (tariffa per singola prestazione e tariffa forfettaria per paziente) è stato elaborato un cosiddetto concetto per la stabilità dei costi per caso. L’obiettivo è mantenere a livello svizzero i costi medi per caso nel settore medico ambulatoriale all’interno di limiti definiti.

Per poter fatturare le loro prestazioni agli assicuratori AINF, AM e AI ai sensi della convezione tariffale, i medici responsabili devono soddisfare determinati requisiti che sono regolati nell’allegato alla convenzione tariffale e comprendono i punti seguenti:

• Valore intrinseco qualitativo: designa la qualifica medica specialistica di un medico ed è la condizione per la fatturazione di determinate posizioni tariffarie. Citiamo:
  • titolare di un titolo di perfezionamento professionale riconosciuto  (ad es. medico specialista o titolare di un attestato di formazione complementare);
  • medici che seguono un perfezionamento professionale sotto sorveglianza;
  • titolare di un diritto acquisito (vedi sotto).
• Regolamentazione dei diritti acquisiti: i medici che negli anni 2022-2024 hanno erogato regolarmente determinate prestazioni, possono richiedere per queste prestazioni un’autorizzazione temporanea a fatturare.
• Registrazione dei dati: una banca dati centrale presso l’OTMA documenta valori intrinseci e diritti acquisiti. I fornitori di prestazioni, gli ospedali e gli assicuratori ottengono accessi protetti per la verifica.
• Trasparenza e controllo: l’OTMA effettua un reporting annuale e a scopo di verifica effettua prove a campione. Nel caso di dati falsi può essere avviata una procedura penale.

Ora ci sono solo due tipi di unità funzionali soggette a riconoscimento:

• Chronic Care Management non medico per prestazioni di coordinatori in medicina ambulatoriale;
• prestazioni ambulatoriali psichiatriche erogate da personale non medico in ospedale e presso istituti che dispensano cure ambulatoriali effettuate da medici (ex capitolo 02.04 della TARMED).

Il riconoscimento di unità funzionali deve essere richiesto tramite un portale della OTMA.

Le prestazioni mediche nell'ambito delle assicurazioni AINF AM e AI sono a carico dei relativi assicuratori. La fatturazione si effettua secondo le disposizioni di legge (LAINF, LAI, LAM).

Nel caso dell’erogazione di prestazioni in comune da parte di diversi medici (ad es. chirurgo ed anestesista) la fattura all'assicuratore viene emessa in comune. I diretti interessati si occupano internamente della suddivisione della remunerazione.

Dati obbligatori sulla fattura:

• dati relativi al medico, allo studio medico e all’assicuratore (GLN incluso);
• dati relativi alla persona assicurata (nome, n. AVS, indirizzo, data di nascita ecc.);
• diagnosi (ICD-10-GM;
• dettagli sulle prestazioni erogate (ad es. data, posizione tariffaria, numero, importo);
• nel caso di forfait ambulatoriali: oltre alle posizioni rilevanti, medicamenti somministrati ecc..

A partire dal 1° gennaio 2026 si applicano i seguenti punti tariffari:

• LAINF 92 centesimi;
• LAI 92 centesimi;
• LAM 92 centesimi.

Viene applicato un punto tariffario unitario per TARDOC e forfait ambulatoriali.

Il gruppo di esperti Monitoraggio è composto da rappresentanti di FMH, H+ e CTM/SCTM. Di competenza del gruppo è monitorare l’attuazione della neutralità dei costi per caso nell’ambito della convenzione tariffale (allegati D e E).

Compiti e funzioni:

• controllo e analisi dell'effetto tariffario;
• calcolo e definizione dell’External F (EF);
• consulenza per i decisori.

Organizzazione:

• 4 membri ognuno con 1 voto (1 FMH, 1 H+, 2 CTM/SCTM);
• decisioni consensuali - in caso di disaccordo coordinamento bilaterale;
• presidenza, organizzazione e redazione del verbale: CTM/SCTM;
• riunioni trimestrali, convocazioni con almeno 10 giorni lavorativi di anticipo.

Comitato direttivo:
Un comitato sovraordinato dei partner tariffali FMH e CTM si assume la gestione strategica e decide in caso di divergenze basilari.